一名乘客在伦敦地铁上摔倒后被火车多次碾过。今天的一份新报告显示，事故发生在斯特拉特福德车站，乘客死亡。
铁路事故调查处表示，在2023年节礼日事故发生之前，这名乘客于下午1点57分在车站下车，然后坐在下车地点对面的站台长凳上。
报道称，下午2点45分左右，这名乘客站了起来，“但立即向前踉跄，从站台上掉到了相邻的轨道上。”
“由于无法到达安全位置，这名乘客在铁轨上躺了大约5分钟，然后被一列进站的火车撞倒，随后火车正常停在了站台上。
“乘客的存在仍然未知，另外三列进站列车进入了终点站，经过了乘客躺着的地方。”
报道称，第一列和第二列火车的司机什么也没看到。第三名接线员看到了一些东西，但没有认出那是一个人。
令人担忧的是，第四列火车也从乘客身上碾过。尽管这时一位客服助理已经意识到他们在铁轨上。
这名乘客受了致命伤。报告称，他们坠落时，站台上没有其他乘客或工作人员，也没有采取任何干预措施阻止第一列火车到达。
工作人员怎么没看到乘客？
RAIB的调查人员发现，第一列火车的操作员在火车到达站台时没有看到前面轨道上的乘客。报告称：“这可能是因为使用自动列车操作降低了他们的注意力。”
“第一列火车到站时，另一名操作员站在站台上，这名操作员可能因此分心了。”
报告补充说：“事故的后果更加严重，因为第二列进站列车的操作员也没有看到乘客，而第三列进站列车的操作员在到达站台时看到了一些东西，但没有认出他们看到的是一个人。”第四列进站列车在进站时并没有被一名在站台上的客服助理拦下，尽管这位客服助理此时已经意识到轨道上有一个人。
“尽管第四列进站列车的操作员独立地意识到铁轨上有人，但他们没有停车。在出站方向操作列车的列车操作员没有意识到这名乘客，因为乘客在出发前就在各自的列车下面。”
没能看到乘客的根本原因
RAIB的调查结论是，在自动列车运行下，重复性的任务可能会导致负荷不足。报告称，这导致列车操作员的注意力能力下降。
根据国际电工委员会（International Electrotechnical Commission）的定义，列车自动运行是一种“不需要司机干预就能自动控制列车运行的操作方法。如果有司机的话，司机只行使监督职能。”
在谈到注意力下降的风险时，报告补充说：“这可能会增加对表现的影响，比如警觉性降低或注意力分散。”RAIB还发现，在终点站，一些列车操作员在列车停下来之前就准备离开，这意味着他们可能没有专注于与列车运行有关的任务。
“尽管伦敦地铁有限公司量化了乘客从站台坠落并在斯特拉特福德站被火车撞到的风险，但在这起事故中采取的风险控制措施不足以有效防止事故发生。”
RAIB提出了什么建议？
RAIB提出了两项建议。这两封信都是寄给伦敦地铁有限公司的。
报告指出：“第一个是考虑使用一种技术，可以检测乘客是否处于危险境地，并在必要时进行干预或发出警告，以阻止接近或离开的火车。第二项是检讨在自动列车运作模式下，与操作列车有关的环境、组织和工作因素，以了解负荷不足对列车操作员的影响。
“此外，还确定了一个学习点，提醒员工在报告和应对事故时使用安全关键通信的重要性。”
