今年7月，蔡斯·米切尔(Chase Mitchell)在圣地亚哥县治安官办公室(San Diego County Sheriff’s Office)的羁押中死亡后，该部门发布了一份新闻稿，宣布今年在其监狱中死亡的第七人。
五年前，《圣地亚哥联合论坛报》(The San Diego Union-Tribune)发表了对当地监狱系统中死亡人数进行了为期六个月的调查后得出的结论，而现在这种习惯性的通知是不会发生的。
早在2019年，追踪监狱死亡人数的人就必须提交《加州公共记录法》，要求获得一份单页表格的副本，治安部门必须在每次死亡事件发生后10天内向州司法部提交这份表格。
《圣地亚哥联合论坛报》(San Diego Union-Tribune)多年来一直例行提交此类请求。这些记录为《狱中之死》(Dying Behind Bars)的创作提供了框架。《狱中之死》(Dying Behind Bars)是一个为期三天的故事、视频和原始来源文件的集合，揭示了医疗护理的反复失误、广泛缺乏问责制以及一系列其他情况是如何导致圣地亚哥县的监狱成为加州最大的几个县中最致命的监狱的。
这一系列事件引发了公众的愤怒，并促使立法——包括最终签署成为法律的两项法案。它帮助警长提出了一项5亿美元的升级和翻新计划，并刺激了民间监督和倡导工作，这些工作一直持续到今天。
但调查及其推动的行动最终并没有降低监狱死亡人数，2021年，监狱死亡人数达到创纪录的18人，第二年又达到创纪录的19人，即使在COVID-19大流行使监狱人口减少了大约25%之后。
许多死亡是可以避免的，有些人的死亡令人不安地相似，这引发了人们对从过去的错误中吸取了什么教训的质疑。
在《狱中之死》出版后发生的70多起死亡事件中，至少有19起引发了诉讼，耗费了纳税人数百万美元。在过去的五年里，在监狱中死亡的人的家属提起的诉讼中的和解和陪审团裁决，以及因过失或不当行为受伤的人提起的索赔，超过了7500万美元。
“这是一种模式，”律师丹妮尔·佩纳(Danielle Pena)说。在过去的十年里，她在与监狱有关的诉讼中代表了十几个家庭。“这种模式和五年前一样，缺乏透明度，缺乏问责制。”
州司法部公布的数据显示，在过去的五年里，圣地亚哥县的监狱死亡率甚至攀升得更高。死亡率继续超过其他县的监狱系统。
加州数据显示，2019年至2023年期间，圣地亚哥县平均每年每1000名被监禁者中有3.6人死亡，这是加州人口最多的8个县中死亡率最高的。
死亡率第二高的地区是河滨县，每年每1 000名在押人员中平均有3.5人死亡。洛杉矶的死亡率为2.9，萨克拉门托是最大的县监狱系统中最安全的，每年每1000名在押人员中有2.3人死亡。
州分析人员依靠监狱死亡率指标，将人口差异巨大的县放在同一分析水平上。
在《联合论坛报》2019年调查的10年期间，圣地亚哥县的监狱死亡率为每1000名被拘留者2.4人，低于2019年至2023年的比例。
警长凯利·马丁内斯上周不在城里，无法接受采访。她的工作人员说，她仍然致力于保护在押人员，改善她所在部门监狱的条件。
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公开宣布囚犯死亡只是圣地亚哥警长办公室在调查后做出的一个改变。
该机构现在还对拘留期间的死亡表示遗憾和哀悼，并任命了一名“家庭联络官”，帮助指导幸存的亲属度过艰难的过程。
即便如此，一些在圣地亚哥县监狱中死去的人的家属表示，官员们并不总是乐于助人。
“从第一天起，从治安部门获取信息一直是个问题，”A.C.米尔斯告诉《联合论坛报》，他的儿子凯文于2020年在圣地亚哥中央监狱去世。“从我开始和他们交谈的那一刻起，我就受到了阻碍。”
米尔斯是一个支持小组的成员，该小组由在圣地亚哥监狱中死去的人的父母和兄弟姐妹组成。2022年，他们开始在县监狱外举行示威活动，并参加与监狱诉讼有关的法庭听证会。
每个月，他们都会在县民间监督机构公民执法审查委员会(Citizens’Law Enforcement Review Board, CLERB)的会议上填补席位，提出他们的担忧。
桑迪·威德尔说:“我们一直试图让我们所爱的人成为聚光灯下的焦点，因为凯利·马丁内斯(警长)在安全改革方面仍在拖延。”她22岁的儿子撒克逊·罗德里格斯于2021年在圣地亚哥中央监狱死于吸毒过量。
马丁内斯于2022年1月被时任警长的比尔·戈尔任命为代理警长。比尔·戈尔是联邦调查局的职业官员，2009年被任命为警长。他三次当选，但在2022年第三届任期中期退休，同一天，国家审计员发布了一份爆炸性报告，审查了他任职期间的监狱状况。
在《联合论坛报》的调查之后，一个由当地州议员组成的两党小组要求进行审计。
根据最终报告，2006年至2020年期间，圣地亚哥监狱中有185人死亡，这一死亡率与该报发现的2009年至2019年期间141人在拘留期间死亡的死亡率非常接近。
审计人员说，戈尔执政期间，该县七所监狱的条件非常不合格，需要新的立法来迫使该部门进行改善。
该分析还特别指出了CLERB和县监事会等独立机构，称他们在让警长对保护被拘留者负责方面做得不够。
报告说:“鉴于被监禁人员的安全面临持续的风险，治安部门对死亡的反应不足，以及缺乏有效的独立监督，我们认为立法机关必须采取行动，确保治安部门实施有意义的变革。”
审计报告公布几个月后，拉梅萨州的议员Akilah Weber提出了一项法案，该法案将加强加州各地监狱的心理健康治疗。它还将为州和社区矫正委员会增加两名有执照的专业人员，该委员会是当地拘留设施的监管机构。
当年，州长加文·纽森(Gavin Newsom)否决了这项立法，称他担心扩大董事会规模会阻碍该机构开展工作的能力，并在迫切要求改革的家庭和其他活动人士中引发了新的沮丧情绪。
韦伯去年重新提出了该法案。
当时担任参议院议长的圣地亚哥民主党参议员托尼·阿特金斯(Toni Atkins)自己起草了一份改革法案，其中包括赋予县监事会接管当地监狱管理的权力。它还呼吁公开发布内部治安官关于监狱死亡的记录。
纽森签署了这两项法案。但在他这么做之前，由于执法部门的反对，授予监管机构接管监狱运营能力的计划被撤回。取而代之的是一项提议，即任命一名国家主管来监督对拘留期间死亡事件的审查。
州政府官员上周刚刚宣布，州政府和社区矫正委员会设施标准和运营部门的副主任艾莉森·甘特(Allison Ganter)已被任命为该职位。
与此同时，圣地亚哥县警长办公室拒绝公布监狱死亡调查的全部结果。
在竞选警长期间，马丁内斯曾承诺，“将在不久的将来”公开发布该部门关键事件审查委员会(CIRB)的完整报告。
她在上任后改变了立场，继续反对公布该委员会的全部调查结果。该委员会是一个由司法部官员组成的内部小组，负责调查监狱死亡和副官不当行为等重大事件。
代表《联合论坛报》的圣地亚哥律师蒂莫西·布拉德(Timothy Blood)表示:“马丁内斯警长和县政府一直在努力不让CIRB的文件公开，我对此感到不安。”
布拉德补充说:“这表明他缺乏改革圣地亚哥监狱的真正愿望，而且一直愿意浪费纳税人的钱来掩盖治安部门的不当行为。”
上个月，美国第九巡回上诉法院举行了一场听证会，随时可能做出裁决。
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马丁内斯于2022年11月当选，任期六年，她坚称自己致力于减少监狱中的死亡人数。
2023年初，也就是严厉的国家审计报告公布一年后，她发布了一份报告，概述了自她上任以来该部门的变化。
马丁内斯在这份长达11页的报告中说:“问责制、透明度和对做得更好的真正承诺是为在押人员创造一个新水平的照顾的驱动因素，同时也支持了我们拘留团队的需求。”
警长还表示，她正在努力改善订票过程中的健康和药物筛查做法，并加强医疗和心理健康服务。
她为分配到监狱的代表发放了随身摄像机，并扩大了药物辅助治疗和纳洛酮的使用范围，以帮助减少与毒品有关的死亡。
该部门于2023年7月完成了对奥泰梅萨乔治贝利监狱以北的岩山拘留所的初步装修。这个项目已经晚了好几年，而且至少超出预算1000万美元。只有一部分设施正在使用;周五，只有170人被安置在那里。
马丁内斯还公布了一项为期10年、耗资近5亿美元的计划，旨在翻新和升级最古老的县监狱，首先是对北县Vista拘留所进行大规模重新设计。
官员们还聘请了阿拉巴马州惩教医疗巨头萘care来帮助简化医疗和精神卫生保健，并增加人手。
2023年1月的一份新闻稿称，NaphCare正在提供援助，以帮助该部门“在2023年秋末”获得国家惩教卫生保健委员会(National Commission on Correctional Health Care)的认证，该委员会被认为是监狱医疗保健的“黄金标准”。
该部门多年来一直在争取获得认证，但至今尚未实现。
今年早些时候，在一起集体诉讼中，原告的律师对监狱条件提出了质疑，他们发现了一些文件，显示萘care没有遵守合同。
记录显示，在其他缺陷中，萘care部署无证员工，无视维修或更换医疗设备的要求，未能填补数百个班次。该承包商也未能实施一项帮助被拘留者戒毒和戒酒的计划。
该机构引入了第二家医疗承包商——劳改医疗合作伙伴(Correctional Healthcare Partners)，该公司现在与NaphCare共同承担责任。
严格遵守戒断协议也许能救维安娜·格兰尼洛一命。
2022年7月8日，当格兰尼洛被收押到拉斯科利纳斯女子监狱时，她告诉一名护士，她正在与阿片类药物成瘾作斗争。
这应该触发监狱的戒毒方案，包括密切监测和药物治疗，以缓解呕吐和腹泻。
被捕四天后，格拉尼洛被发现没有反应，正在喘气。根据她的家人今年早些时候提起的诉讼，送到她牢房的氧气罐坏了，警员等了12分钟才对她进行心肺复苏术。
法医将她的死亡归因于缺氧和胃穿孔导致的败血症造成的脑损伤。家庭律师佩纳说，她认为穿孔是由持续的呕吐和腹泻引起的。
记录显示格兰尼洛一开始就不应该被关进监狱。她因违反一项已过期的限制令而被拘留，随后警察在她身上发现了少量毒品。
根据当时生效的COVID-19拘留协议，格拉尼洛应该因为她拥有的少量毒品而收到一张罚单。
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县监狱里的大多数人都没有被判有罪。通常，他们无法筹集保释金。
政府在法律上有义务为任何在押人员提供健康和福利。这意味着治安官、警察局长和监狱看守必须确保人们有食物、衣服、干净的水和基本的医疗保健。
但根据法庭记录，圣地亚哥县监狱中的男女囚犯并不总是能得到基本的医疗服务，如果提供的医疗服务不足，后果可能会非常严重。
本月早些时候，法医办公室公布了一份尸检报告，报告显示，基思·巴赫死于疏忽，当时宣誓就职的副手和监狱医务人员未能重新给他的胰岛素泵注满药，尽管巴赫一直在请求帮助，而且胰岛素泵的警报已经响了好几个小时。
巴赫的死被判定为他杀。
警长官员表示，他们无法置评，因为2023年9月的死亡事件仍在调查中。
朗尼·鲁帕德和巴赫一年前死在同一所监狱。
验尸官还裁定他的案件为他杀，称他死于肺炎、营养不良和脱水，并伴有“被忽视的精神分裂症”和“无效”的护理。
鲁帕德曾被行政隔离，在入狱的三个月里，他瘦了60磅。
马丁内斯告诉《联合论坛报》，在鲁珀德死后，司法部做出了改变，以更好地照顾被监禁的精神疾病患者。
但无法照顾自己的人的死亡仍然存在。
Roselee Bartolacci是一名患有发育障碍的女性，她在2023年4月精神崩溃，当时她用锤子袭击了她的母亲。
她的母亲向该县的精神紧急反应小组寻求帮助。但是，按照州法律的要求，警长没有将Bartolacci送到精神健康机构，也没有联系圣地亚哥地区中心，而是把她送进了监狱。
巴托拉奇的智力水平只有8岁，但很快就下降了。根据7月份提起的诉讼，她拒绝食物、水和药物，体重减轻了44磅。她的医疗记录显示，Bartolacci“很有可能出现迫在眉睫或危及生命的恶化”。
在她去世之前，她一直被关在一个隔离的牢房里，里面很快就充满了垃圾、尿液和粪便。
提起诉讼的圣地亚哥律师茱莉亚·柳(Julia Yoo)说，“他们把罗丝莉留在牢房里哭泣、呻吟、吮拇指，说着胡言乱语，坐在自己的尿里。”
代表在监狱中死亡的人的亲属的律师表示，治安部门没有从其工作人员的错误中吸取教训——即使在2019年11月Elisa Serna的死亡导致与其家人达成1500万美元的和解之后。
塞尔纳和格兰尼洛一样，患有严重的戒断症状，但却被监狱工作人员忽视了。
检察官对负责照顾她的医生和护士提出刑事指控。一个陪审团宣告护士无罪。另一个法庭未能作出裁决。
在诉讼中代表塞尔娜家人的Yoo说，地方官员一再表明他们不关心在押人员的福利。
“在过去的五年里，这个国家的主要目标是把所有的资源都用来掩盖真相，”Yoo说。“只有当县政府被起诉时，才会出现有意义的政策变化。”
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保罗·帕克已经是CLERB的执行长官了，后来他被重新组建的监事会吸引回来，监事会承诺他能做得更多，让治安官负起责任。
他于2020年回归，并着手改善监督并扩大其办公室的使命。
在一个又一个案例中，帕克发现了医疗保健方面的失误，导致了本可预防的死亡，但由于监狱医务人员不在CLERB的管辖范围内，他立即将这些失误予以驳回。他游说监事允许他监督监狱医务人员，但未能获得授权。
他请求允许设立审计职能，以加强民间监督，并向治安官施压，要求对进入县监狱的每个人进行全身扫描，以防止非法毒品被走私进来。但没有成功。
到了3月，帕克已经看够了。他突然辞职，并公开表示，他对持续不断的死亡和缺乏问责感到沮丧，他觉得治安官、民选监督员、他的审查委员会和其他人普遍容忍了这种情况。
他在辞职后对《联合论坛报》(Union-Tribune)表示:“CLERB只是个咨询机构，这就是问题所在。”“我觉得自己是在碰壁，而县里似乎不想做任何事情来实现真正的监督。”
两年来，在一连串服药过量致死事件发生后，帕克推动司法部对所有进入监狱的雇员和承包商进行毒品检查。警长于7月同意开始随机扫描所有进入监狱的人是否有毒品，包括宣誓过的副警长、探视者和为在押人员辩护的律师。
目前尚不清楚有多少人将接受筛查。这些检查不包括CLERB推荐的身体扫描，该项目也不包括所有七个县的监狱。
马丁内斯以安全为由，没有公布该计划的细节。
帕克离开几个月后，审查委员会主席艾琳·德莱尼也离开了。副主席玛丽安·平塔尔于今年夏天接任主席，董事会上月任命长期担任联邦调查局特工的布雷特·卡利纳为新任首席执行官。
卡利纳说，他致力于对治安官办公室和缓刑部门进行强有力的监督，这是董事会使命声明中概述的机构。
“我的首要任务是支持我们的团队进行彻底和及时的调查，为CLERB董事会提供基于事实的报告，以便他们能够就不当行为、使用武力、歧视或违反政策做出明智的决定。CLERB也高度关注如何在我们的监狱中防止伤亡，”他上周对《联合论坛报》说。
监事会主席诺拉?巴尔加斯(Nora Vargas)上周拒绝了采访请求。
她没有回答董事会是否正在考虑扩大CLERB的管辖范围或采取帕克辞职前提出的其他改革措施的问题。
她也没有回答有关过去五年监狱死亡和其他副疏忽或不当行为给纳税人带来的7500多万美元损失的问题。
巴尔加斯的办公室发表声明说，巴尔加斯已经将监狱死亡列为优先事项，并正在与治安官合作，实施2022年国家审计的建议。
声明说:“我致力于确保我们拘留的每个人都得到有尊严的对待，我正在与治安部门密切合作，确保我们的监狱有适当的协议和人员配备。”
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今年已有六人在警长的拘留下死亡。第7人在被释放后不久在医院死亡。
如果今年没有人在圣地亚哥县的监狱里死亡，2024年将是过去十年中死亡人数最少的一年，即使考虑到监狱人口减少的因素。
卡内基梅隆大学人权科学中心创始人兼主任杰伊·阿伦森等专家表示，他希望这被证明是一个积极的趋势。
阿隆森说，更少的人在监狱里意味着更少的人面临死亡的风险，也意味着花费纳税人数百万美元的诉讼更少。
他说:“我们知道，与刑事司法系统接触会增加死亡率和发病率，就像与警察接触，在监狱里呆上一段时间，在监狱里呆上一段时间，会降低你的整体健康状况，降低你的总体预期寿命，增加你死亡的可能性。”
“如果我们能进一步去中心化，我们就能进一步减少死亡人数，”阿伦森说。他的新书《羁押中的死亡:美国是如何忽视真相的，以及我们能做些什么》于去年出版。
他说，重要的是要谈论那些在接触刑事司法系统后死亡的人会发生什么。
“作为一个社会，我们很少关心被监禁的人，”阿伦森说。“我们让任何人关心的唯一方法就是讲故事，并确保机构知道人们在关注正在发生的事情。”
马丁内斯意识到，越来越多的人希望她有所改善。
本周三，她计划首次在公民执法审查委员会发表讲话。
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