克里斯托弗·斯诺贝克|《明尼苏达明星论坛报》
当涉及到医疗账单和健康保险时，博比·普特曼-贝利知道如何解决问题。
有一次，当这位42岁的明尼苏达州梅普尔格罗夫居民意外地意识到她的专科医生已经不在她的健康计划覆盖范围内时，她说服了保险公司推翻了可能会让她损失数百美元的保险拒绝。Putman-Bailey说，关键是要写一份详细的请愿书，同时也要同意最终切换到网络内的医生-只是不是立即，因为她当时正在开始一种新的治疗方法。
在另一起案件中，她与一家专业药房发生争执，以防止将错误的药物运送到她家。普特曼-贝利说，她及时打电话报告了这个问题，并且已经和药房谈过几次，讨论了其在线订购系统的含糊之处，这对她有帮助。
普特曼-贝利建议，对于消费者来说，解决此类纠纷的第一步是掌握账单文件，并尽快提出问题。当然，她承认，这说起来容易做起来难。
患有克罗恩病的普特曼-贝利说:“这很糟糕，因为你生病了，而且你是慢性病，有时候……你没有精力站起来看东西。”“但如果你等到邮件出现在邮箱里，那就太迟了。”
在美国的医疗保健系统中生病可能会引发大量令人困惑的文书工作。以下是你需要知道的如何阅读医疗账单——以及那些从健康保险公司宣称“这不是账单”的文件——以帮助防止疾病蔓延到你的银行账户。
法案vs. eob
在接受医疗保健服务后，患者的邮箱和/或在线门户网站通常会收到两种类型的文件:一种是来自医生办公室或卫生系统的医疗账单，另一种是来自健康保险公司的“福利解释”表格。
被称为EOB的保险文件通常首先到达。明尼苏达州健康计划委员会(Minnesota Council of health Plans)是该州非营利健康保险公司的行业组织，它反映了健康计划对所接受服务的评估，包括该服务的保险覆盖范围。
EOBs通常列出提供商对某项服务的收费。它们还显示了保险公司和供应商同意考虑全额付款的协商价格。然后，表格显示了协商后的费用将如何在保险公司和病人之间分摊。
保险公司通常将这种分割描述为“成本分担”，其中包括免赔额和共同保险，这是患者在购买健康计划时理解的关键。
明尼苏达州健康计划委员会(Minnesota Council of Health Plans)的首席执行官卢卡斯?尼斯(Lucas Nesse)在电子邮件中说:“如果有剩余的账单，医生办公室会直接给你寄去剩余金额的账单。”“如果你从医生办公室收到的账单上的金额与你的EOB上的金额不符，第一步是打电话给你的诊所，看看他们是否已经更新了账单，以反映你的保险付款。”
在eob上，患者经常注意到医疗保健提供者的收费与协商支付率之间的差异，因为折扣可能非常大。
“你可以看到他们有时只允许收费的10%，”比尔·福利(Bill Foley)说，他是一名保险倡导者，也是奥克代尔(Oakdale)非营利组织癌症法律关怀(Cancer Legal Care)的志愿者领袖。“传播可能是巨大的。”
一旦账单来自医生办公室或卫生系统，患者应该将应付金额与EOB进行比较，以确保他们同意患者的经济责任。当它们不匹配时，患者应该打电话给医疗保健提供者和/或健康保险公司。
“通常情况下，你的医疗账单不应该超过你对福利的解释，”明尼苏达州商务部(Minnesota Department of Commerce)负责保险事务的副局长朱莉娅·德雷尔(Julia Dreier)说。
从10月1日开始，一项新的州法律生效，允许患者要求他们的医疗保健提供者审查他们在账单中使用的医疗代码的准确性。法律禁止医疗服务提供者在这一过程中进行进一步的收集工作，最终在审查完成后30天内向患者发出通知。
明尼苏达州医院协会负责财务政策和分析的副总裁Joe Schindler说:“医疗服务提供者总是会…提供关于编码是否准确的通知。”
消费者Checkbook health健康数据策略主管埃里克?埃尔斯沃思(Eric Ellsworth)表示，当医疗服务提供商实行“全球计费”，并将所有费用纳入最终账单时，比较EOBs和医疗账单可能会很困难。医院协会的辛德勒指出，病人总是可以向他们的医疗保健提供者索要更详细的账单。
拒绝和代码
消费者权益倡导者说，在许多方面，患者最好依靠他们的在线门户网站来获取账单文件，而不是通过邮件来获取纸质账单。这是因为随着更多信息的提供，健康保险公司关于支付或拒绝索赔的决定可能会发生变化。
Foley建议，事实上，患者可以将他们收到的邮件账单与在线账单进行比较，看看后者是否更及时。
当有余额到期时，关键问题是:为什么?
“是因为保险公司还没有裁决你的索赔吗?”佛利问道。“是因为你有合法的自付费用吗?”是因为否认吗?”
埃尔斯沃思说，有几种类型的否认。他补充说，有些服务不包括在保险范围内，并指出体外受精是许多健康计划中的一个例子。有时会有一些限制，患者可能没有意识到，比如保险公司会支付白内障手术的费用，但不会支付一些多焦点晶状体的费用。
保险公司可能会拒绝索赔，因为健康计划认为这项服务在医学上是不必要的。埃尔斯沃斯说，一些否认会导致对患者的经济责任，而另一些则会给医疗保健提供者带来经济风险。
明尼苏达州健康计划委员会表示，保险公司在EOB上列出了一个“理由代码”，以解释拒绝索赔的原因。原因可能各不相同，从网络之外的服务到缺乏健康计划的事先授权。
目前尚不清楚在所有类型的保险中，拒付的频率到底有多高，但消费者权益倡导者表示，上诉的情况很少。他们担心提交上诉的过程对患者来说太混乱和/或难以驾驭。
要对被拒绝的索赔提出上诉，患者必须使用医疗编码语言，这是医疗保健提供者和健康保险公司就所提供的服务进行沟通的方式。许多医疗账单和EOBs实际上并不包括这些代码，因此患者必须联系他们的医疗服务提供者或健康计划来了解。然后，患者可以使用代码和描述来确定他们的保险公司是否根据他们的计划的利益正确地处理了他们的索赔。
“如果你质疑的是一种平衡，那么了解这些代码就非常重要，”Foley说。“我们已经建立了这个系统，现在所有这些索赔都由电脑而不是人工处理。所以，代码真的很关键。这就是魔力所在。”
当面对网络外医疗的巨额账单时，患者应该探索联邦《无意外法案》是否能提供任何帮助。倡导者说，患者不应该试图独自应对这一切，而应该向朋友、家人甚至政府机构寻求帮助。
“如果有人被困住了，我会鼓励人们给我们打电话，”商务部的德雷尔说。
“我不是想逃避账单。”
明尼苏达州总检察长办公室有处理医疗账单的在线提示，以及确保你的那部分是准确的指示。美国商务部有有关拒签和上诉的网上信息。消费者支票簿的埃尔斯沃斯说，参加大型雇主通常经营的“自我保险”健康计划的人，特别是那些在多个州经营的人，可以向美国劳工部的雇员福利服务管理局(EBSA)寻求帮助。
当谈到消费者应该如何看待可疑的医疗账单时，一些倡导者参考了一本名为《永远不要支付第一笔账单》的书。Foley说，病人通常想要及时付款，要么是因为他们得到了良好的照顾，要么是因为害怕被送到催收处并遭受信用评分下降。
Foley说，这些都是很好的本能，但有时他建议消费者在付款之前让一切都发挥一点作用。
“关键是:让供应商保持在循环中。让他们知道，你知道他们给你寄来了一份余额结算单，但你仍在研究细节。”“确保你与你的供应商保持联系，并告诉他们:‘嘿，我不是想逃避账单。这真的很重要。”
来自Maple Grove的病人Putman-Bailey说，如果有任何医疗文件被延误，他会感到怀疑，因为这可能是一个麻烦的迹象。
明尼苏达州医学协会表示，医疗服务提供者必须在服务之日起六个月内向保险公司提交索赔，尽管大多数都更快。医疗协会表示，保险公司通常在收到索赔后30天内支付索赔，并且在索赔过程中可以使用eob。
至于电话，Putman-Bailey说，如果可能的话，她已经学会了记录谈话日期、客户服务代表的名字和座席的电话号码的重要性。另一个提示:当保险公司声称某项服务在医学上没有必要时，普特曼-贝利会要求与做出该决定的医生谈谈。
普特曼-贝利说，这个过程可能会让人感到对抗，而且往往是情绪化的，但她总是试图强调这不是针对个人的。
“我通常会对电话里的人说:‘这与你无关，’”她说，“‘这与体制有关。’”
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