作者:marin
利斯·哈奇森(Leith Hutchison)死前一个月在父亲的照料下股骨骨折。
一名验尸官批评Oranga Tamariki未能“以适当和及时的方式”干预一名15个月大的男孩，这名男孩后来被他的父亲摇晃致死。
利斯·艾伦·哈奇森于2015年4月在奥克兰星舰医院去世，原因是他被父亲戴恩·布莱克摇晃后脑部受伤。
布莱克于2017年承认过失杀人罪，被判入狱五年半，但在2019年1月被判入狱不到两年就被释放。
周三，验尸官Louella Dunn公布了利斯死亡的调查结果。
2022年10月，在格雷茅斯地区法院进行的一次验尸调查得知，有警告迹象表明利斯被虐待或被忽视。
利斯的母亲凯特·哈奇森(Kate Hutchison)与利斯和她的大儿子艾萨克(Isaac)住在西海岸的科布登(Cobden)。她最初以为她的伴侣罗米·布罗恩是利斯的父亲，但2014年的DNA测试证实了他的生父是布莱克，2013年和记黄埔与布莱克有过短暂的性关系。
验尸官邓恩听说利斯主要由和记黄埔照顾，但周末和布莱克在一起，有时在工作日。
验尸调查的很大一部分集中在儿童，青年和家庭(CYFS)，现在被称为Oranga Tamariki (OT)，与家庭的参与。
2014年5月，两岁半的艾萨克在吞下松节油后住进了格雷基地医院，这是人们第一次担心他可能被忽视。两个月后，艾萨克和利思被列入了CYFS的“脆弱婴儿名单”。
2014年12月，由于担心Leith和Isaac在家中酗酒和吸毒，以及孩子们可能遭受家庭暴力，家庭法院要求儿童服务中心提交一份关于Leith和Isaac的报告。
2015年1月，利思开始花时间照顾布莱克。
2015年3月，利思在布雷克的照顾下摔断了股骨。布莱克告诉一位医生和社工，他和利斯在地板上玩耍，不小心滚到了他的腿上。医生向中心提交了一份报告。
布莱克后来接受了警方的采访，并对受伤的原因给出了不同的解释，他说他抓住利斯是为了防止他从床上滚下来。
2015年初，许多人观察到利斯身上的其他各种伤害，包括眼睛上方、下巴和脸颊上的瘀伤。
布莱克同父异母的妹妹格蕾丝·贝桑特告诉验尸官，有一次她去探望利斯时，布莱克正在给他喂早餐。利斯哭了，布莱克生气了，打了他一耳光。
2015年4月，一名护士因为一个无关的原因去了布莱克叔叔的家。在那里，她注意到一个男婴在另一个男人的照顾下——后来证实这就是布雷克和利斯。
护士告诉布莱克，他需要带利斯去看医生，因为他明显不舒服。婴儿充血，流鼻涕，脸色苍白，哭得眼睛通红。布莱克对护士的建议没有任何反应。
三天后，他带利斯去看医生，被诊断出患有病毒感染和可能的轻度支气管炎。
戴恩·布莱克2017年出庭时。在摇晃15个月大的儿子造成致命脑损伤后，他承认犯有过失杀人罪。
利斯死后的尸检发现，他的脸部、上半身、左臀部和右大腿上有多处瘀伤。他上唇的内表面撕裂了，这是一种可能由嘴巴受到打击造成的伤害。他的头部受到创伤，包括大脑表面出血和部分大脑神经受损。
在利思死后的8个月里，布莱克否认知道利思是如何或为什么受到致命伤害的。他最初被指控谋杀，但后来接受了过失杀人的辩诉交易。
验尸官邓恩指出了导致利斯死亡的几处失误。其中之一是，在利思因股骨骨折入院后，青年服务团为他分配了一名经验有限的新社会工作者。
验尸官说:“考虑到利斯的脆弱性、受伤的严重性以及CYFS为利斯和艾萨克记录的照顾和保护历史，将责任分配给一个没有经验的新社会工作者是令人担忧的。”
另一个失败之处在于，CYFS过于依赖医生的意见，即Blake对股骨骨折发生原因的解释是合理的，而没有进一步调查Leith的家庭情况或Blake的养育能力。
利斯的父母花了几个小时才为他的腿部受伤寻求治疗，布莱克对受伤的原因给出了相互矛盾的解释，利斯已经被CYFS列为“弱势婴儿”，警方也参与其中——验尸官说，所有这些都应该指出CYFS需要进一步调查的事实。
戴恩·布莱克于2017年因过失杀人罪被判处五年半徒刑。他于2019年1月获得假释。
验尸官说，在利斯出院后，少年儿童服务中心对他进行了持续的监控，而布莱克继续在没有监督的情况下照顾这个男孩，这是不够的。
“虽然CYFS与其他机构共享信息，但对调查缺乏指导和控制。糟糕的记录保存和缺乏领导导致反应不足和整体护理失败。”
验尸官Dunn提出了许多建议，包括分配合适的有经验的社会工作者处理涉及伤害或伤害幼童和弱势儿童的档案，应在所有参与照顾和保护儿童的机构之间更好地共享信息，出院后实施的照顾计划必须由儿童服务处(现为OT)适当监测，以防止对儿童的进一步伤害。
"根据对Leith死亡的调查，很明显，其他人看到了Leith身上的瘀伤和/或伤害(在某些情况下目睹了虐待)，但没有向警方或青年服务团报告他们的担忧。我敦促任何知道或怀疑有儿童受到虐待或受到虐待的人立即向OT或警方报告，”验尸官说。
在回应调查结果时，欧贝特咨询公司首席社会工作者兼副首席执行官尼科莱特?迪克森(Nicolette Dickson)承认，CYFS“在这件事上做得不对”。
她说:“自2017年成立新部门以来，Oranga Tamariki一直在不断努力改善儿童保护措施。”
“在过去的九年里，立法和我们与合作伙伴的合作方式也发生了重大变化，旨在加强儿童的安全和福祉。”
这些措施包括:在处理涉嫌虐待儿童的案件时，为OT和警察制定一项明确角色的协议;与医疗机构就如何在此类案件中最好地合作举行会议;以及在儿童受到疑似伤害时，OT必须如何与其他组织和机构合作制定明确的安全计划的最新指导。
“我们加强了对新社工的监管、支持和培训。2022年，行政长官查皮·特卡尼发布了一项指令，规定只有拥有12个月以上注册和执业社会工作者经验的社会工作者才有责任完成初步评估。”迪克森说。
“我要感谢利思·哈奇森，他应该得到我们机构更多的嘉奖。我希望向利思的whānau和每一个爱他的人致以诚挚的问候。”
如果你认为孩子有紧急危险，请拨打111报警。如果你认为你认识的孩子可能会受到虐待或忽视的伤害，请致电0508 326 459或电子邮件contact@ot.govt.nz联系Oranga Tamariki，点击这里了解更多关于识别虐待迹象的信息。
这篇文章最初发表在《Stuff》杂志上。
