基思·盖伦·巴赫已经死了几个小时了。去年9月他去世后，当法医办公室的一名调查员到达男子中央监狱时，他的胰岛素泵上的警报器还在哔哔作响。
根据《圣地亚哥联合论坛报》(The San Diego Union-Tribune)要求并于本周由法医办公室(Medical Examiner’s Office)公布的尸检结果，泵可能不停地发出哔哔声近24小时，提醒患有1型糖尿病的巴赫，它的胰岛素已经用完了。
在用餐时间，当巴赫把他的食物给其他囚犯时，它会发出哔哔声，因为没有胰岛素的食物会导致他的血糖水平飙升到危险水平。当巴赫和他舱里的其他人反复提醒副手胰岛素泵空了时，它就会发出嘟嘟声。
圣地亚哥县治安官对巴赫的紧急健康状况的反应是如此严重，以至于法医办公室采取了不同寻常的步骤，以“疏忽”为由，将他的死亡裁定为他杀。
法医报告称:“在拘留期间，由于胰岛素注射不足，巴赫患上了糖尿病酮症酸中毒，最终死亡。”
“尽管医疗记录记录了他的身体状况、胰岛素需求、他的胰岛素泵何时会耗尽，以及巴赫和其他狱友多次未获答复的胰岛素请求，但还是发生了这种情况，”报告说。
治安官办公室在一份声明中表示，它无法对调查结果发表评论。
声明说:“这是一项正在进行的调查，我们必须保护调查的公正性。”“我们向巴赫的家人和受他去世影响的人表示同情。”
地方检察官办公室表示，此案目前正在“审查中”。地方检察官Summer Stephen的发言人Tanya Sierra表示，目前还没有做出任何指控决定的时间表。
但倡导者和惩教卫生专家对这一发现感到震惊。他们表示，警长凯利·a·马丁内斯(Kelly A. Martinez)需要采取更多措施来保护被她的部门拘留的人。
“监狱工作人员的不作为导致了这次在押人员的死亡，这种说法令人无法接受，”亚伦·费舍尔(Aaron Fischer)说。他是一群律师之一，他们起诉圣地亚哥县监狱里的人缺乏适当的医疗服务。
“任何糖尿病患者都不应该被拒绝胰岛素或他们生存所需的糖尿病管理工具，”Fischer补充说。“当你不给某人氧气时，他们就会窒息。”
圣地亚哥县在监狱中死亡的记录令人生疑。
2022年初公布的一份州审计报告指出，圣地亚哥在加州最大的监狱系统中死亡率最高。它记录了2006年至2020年期间185起在押死亡事件。
该报告称，圣地亚哥县的监狱非常危险，需要新的立法来强制改革。
这些死亡也花费了纳税人数百万美元。
例如，今年早些时候，该县同意与Elisa Serna的家人达成1500万美元的法律和解协议，Elisa Serna于2019年在拉斯科利纳斯女子监狱因医疗护理不足而死亡。
现年63岁的巴赫于2023年9月25日被丘拉维斯塔警方逮捕，当时他是一名供暖和空气技术员，涉嫌破坏公物和制造犯罪威胁。他从未受到检察官的指控。
他被捕时病得太重，没有被关进监狱，所以丘拉维斯塔警方把他送到了夏普仁慈医院。他因血糖升高接受了治疗，医院工作人员注意到他的胰岛素泵一直在响，需要重新注入。
即便如此，巴赫还是在40分钟内通过了医学检查，被送往市中心的中央监狱。
但90分钟后，巴赫在被出示黄牌的过程中晕倒了。他被紧急送往急诊室，在那里他接受了进一步的糖尿病治疗，并于9月26日早些时候返回监狱。
尸检结果显示:“医生要求继续使用胰岛素泵，确认二甲双胍的剂量，并增加血糖检查。”
尸检报告指出，巴赫与监狱医务人员合作，允许护士检查他的血糖水平至少六次，并在9月26日下午给他注射了10单位的胰岛素。
9月27日凌晨1点刚过，巴赫的血糖水平达到了危险的322毫克/分升。根据警长的医疗记录，巴赫拒绝了10单位的胰岛素，因为他觉得剂量太低了。
尸检结果显示:“巴赫最终在0151小时注射了10单位胰岛素，这是最后一次注射胰岛素。”
法医说，护士要求增加胰岛素剂量的新订单，但批准“有待审查”。
报道还说，在接下来的19个小时里，没有任何医务人员看到巴赫。从记录中不清楚是谁负责批准护士推荐的额外胰岛素。
9月28日清晨，他被发现在牢房里没有反应，没有呼吸。凌晨4点刚过，他就被宣布死亡。
“死亡是由于一种自然疾病的并发症，”法医写道。“然而，考虑到不作为(即忽视)导致照顾不足的事件的特征……死亡方式被归类为他杀。”
由于医疗疏忽而被判定为他杀是很罕见的。
至少在过去的二十年里，只有一次验尸官办公室裁定在警长拘留期间死亡的人是他杀，而他们不是被其他囚犯或副手杀死的。
2022年，朗尼·鲁帕德和巴赫死在同一所监狱里。
在这种情况下，法医说，尽管鲁帕德患有精神分裂症和其他疾病，但他的死是他杀，因为“这位死者依赖他人的照顾”。
鲁帕德被发现在一间牢房里，墙上堆满了食物，地板上到处是粪便。
公寓里到处都是垃圾，厕所里塞满了粪便。在死前的几个月里，由于营养不良，鲁帕德的体重减少了三分之一。
A wrongful death lawsuit against San Diego County was filed by the Rupard family last year and is awaiting trial.
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