一份保护报告发现，一名病态肥胖的残疾青少年在被父母严重忽视后死亡，她的痛苦是“可以避免的”。
16岁的Kaylea Titford患有脊柱裂并使用轮椅，她于2020年10月在波伊斯新镇的家中去世后，被发现时的状况被描述为“不适合任何动物”，穿着脏衣服和床单。
斯旺西刑事法庭得知，这名少女死时体重为22英石13磅，身体质量指数为70。
她的母亲，40岁的Sarah Lloyd-Jones，最初被判入狱6年，而她的父亲，45岁的Alun Titford，先前被告知他将因重大过失杀人罪入狱7年半，但去年5月上诉法院分别将他们的刑期增加到8年和10年。
周四，威尔士中部和西部地区保障委员会(CYSUR)发布了一份长达25页的关于Kaylea死亡的审查报告，概述了参与照顾慢性残疾儿童的多个机构之间如何需要更好地协调。
该报告强调，生活在农村地区、缺乏多机构的工作和协调以及Covid-19大流行加剧了Kaylea的脆弱性，并减少了她的支持系统，这些都是导致她死亡的关键因素。
她被描述为一个“优秀、坚定、有趣、任性的女孩，尽管她有严重的先天性残疾，但她希望被当作‘正常人’对待”，她喜欢运动，喜欢活跃。
2019年初，Kaylea的出勤率为98%，但到当年11月中旬，由于她的健康问题恶化，她出现了淋巴水肿和腿部蜂窝织炎，出勤率降至70%。
她的父母和学校的工作人员一起参加了一个会议，讨论了Kaylea的健康问题和她在学校遭受的欺凌。
随后，这名少女接受了非正式咨询，这使她的出勤率提高到了82%。
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但在2019冠状病毒病大流行开始时，Kaylea不得不作为一个脆弱的孩子进行保护，她最后一次亲自上学是在2020年3月，在她去世前已经被社会隔离了六个月。
在家中隔离也降低了Kaylea的活动能力，造成了"严重后果"，而且由于限制性活动和隔离的潜在身心影响，没有对她在大流行期间遭受重大伤害的可能性进行评估。
Kaylea所在的学校现在已经加强了对学生两周未见事件的应对指导，这意味着提高警戒状态可能会引发对家庭的访问或向相关机构提出保护问题。
报告称:“社会隔离的本质意味着我们对Kaylea那段时间的日常经历了解有限。”
“然而，她死亡方式的证据使我们得出结论，延长隔离对[Kaylea]的影响是多方面和复杂的，加剧了她的脆弱性，减少了她所依赖的支持性基础设施。”
在2020年4月和7月期间，学校工作人员每周都会给Kaylea的父母打电话，尽管在这些电话中多次提到她的想法和感受，但只有两次录音明确地与孩子直接交谈。
从2020年9月3日到10月9日，也就是Kaylea去世的前一天，学校每天都与Lloyd-Jones保持联系，并计划于10月7日开始分阶段复课。
报告称，由于Kaylea没有适当的照顾和支持计划，她和她的父母作为照顾她的人的需求“对当地政府来说是不可见的”，并补充说，她本可以从评估中受益，以确定她的需求。
报告称，尽管多名卫生专业人员参与了Kaylea“复杂”医疗保健的提供，但并不是由一个“全面了解她复杂的健康和护理需求”的机构或医生协调的。
这名少女也住在波伊斯一个陡峭的山顶上，不能独立往返于她的家，但没有人推荐她去评估家庭住所是否适合Kaylea的需求。
Kaylea住在英国最贫穷的农村地区之一，她还不得不走很远的路去英国的两家不同的医院接受专科治疗——虽然她的父母带她去了很多医院，但还是有“一些”没有去。
报告补充说，英国医院、她所在的医院、全科医生和她的父母之间的信息共享和沟通“本可以更有力”地确定Kaylea没有被带去就诊的原因，这可以进一步探讨，以确定任何安全问题，或为家人提供任何进一步的支持，特别是考虑到家人必须前往就诊的距离。
Kaylea的体重“呈增加趋势，身体燃烧卡路里的能力有限”，也没有对她的体重和对她的健康的影响进行评估，也很少考虑何时应该将其升级为儿童保护问题。
Kaylea在进入青春期时也应该获得服务过渡计划，但她在2017年被波伊斯委员会的综合残疾服务机构解雇，该机构本可以帮助她做到这一点。
审查建议地方议会确保始终如一地提供护理和支助评估，地方当局和卫生委员会联合审查针对慢性残疾儿童的系统、程序和途径。
CYSUR表示，它将监督区域行动计划的实施，并“致力于确保所有机构继续吸取教训，改善服务”。
在一份联合声明中，波伊斯县议会、波伊斯教学健康委员会和Dyfed波伊斯警方表示:“我们向孩子的家人和所有受到这一悲惨死亡影响的人表示诚挚的哀悼。”
他说:“检讨是一个机会，让所有伙伴机构和从业人员在多机构的基础上反思和分享学习成果。我们对参与检讨过程的人士的承诺和贡献表示感谢。”
“我们希望该报告将有助于更广泛地了解报告中确定的一些关键问题，以便充分支持儿童及其家庭。”
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